ࡱ> ( F/ 0|DArialpe CorsivaTTܖ 0ܖ"DTimes New RomanTTܖ 0ܖ DWingdingsRomanTTܖ 0ܖ0DArial BlackmanTTܖ 0ܖ"@DMonotype CorsivaTܖ 0ܖB B . @n?" dd@  @@`` h,.    0AA ff3@8ʚ;ʚ;g4LdLdP 0ppp@ <4dddd w 0Tx <4BdBd x 0T>___PPT10 pp6L___PPT9.&?  %<zHODGK0N VE NON-HODGK0N LENFOMALARDA YEN0 TEDAV0 YAKLA^IMLARI">" >( XHodgkin Lenfoma ( HL )$$tHL, 1832 y1l1nda Sir Thomas Hodgkin taraf1ndan tan1mlanan, malign Reed Stenberg ve uygun selller yap1 ile karakterize lenfoid dokunun malignitesidir. Tm kanserlerin %1 ini, lenfomalar1n ise %25-40 1n1 olu_turmaktad1r. 20-30 lu ya_larda ilk pikini, 50-70 ya_ aras1 ikinci pikini yapar. ,];   YHodgkin Lenfoma$$Etyolojisi tam olarak ayd1nlat1lamam1_t1r. EBV ile birlikteliini destekleyen veriler mevcuttur. Yksek sosyo-ekonomik dzey, kk aile topluluklar1nda daha s1k grlmektedir. Hodgkin Lenfoman1n (HL) %80 inden fazlas1nda servikal LAP ve %50 sinde mediastinal tutulum gzlenir. HH genellikle; ar1s1z, lastik k1vam1nda, alkol al1nca ar1yan LAP ler ile ortaya 1kar. Coombs(+) hemolitik anemi, eozinofili grlebilir. Hastalar1n te birinde 3B semptomlar1ndan biri grlmektedir. Ate_, Gece terlemeleri, Son 6 ayda %10 kilo kayb1.6PP}33 ^E  R  ZZHodgkin lenfoma iin nerilen WHO s1n1flamas1.. $*A .Noduler Lenfosit predominant Hodgkin Lenfoma(NLPHL) B .Klasik HL Lenfositten zengin (en iyi prognozlu) Noduler sklerozan (en s1k / kad1nlarda daha s1k) Mikst selller (lkemizde en s1k / ileri ya_ta) Lenfositten yoksun (en kt prognozlu) C .S1n1fland1r1lamayan NLPHL dier HL tiplerinden daha farkl1d1r. CD 20 ekspresyonu vard1r, ou EIA da yakalan1r, perifer LN dan ba_lar, klinik seyir, prognoz ve ya_am sresi dier HL tiplerinden daha iyidir. ^7ZZH/ >   +T }G[Ann -Arbor Evreleme sistemi 6  \Klinik zellikleri %50 olguda servikal LAP vard1r. HL bir sonraki lenf dm blgesine a_ama a_ama yay1l1r. Boyundan mediastene, lyak lenf dmlerine, buradan da dalak, KC ve K0 ne dorudur. Hastal1k ounlukla supradiafragmatik LN dan ba_lar. Tek ba_1na infradiyafragmatik hastal1k ise %10-20 olguda gzlenir. Diffz hematojen yay1l1mdan nceki son a_ama dalak tutulumudur. Ender olarak kemik, bbrek ve AC parankim tutulumu grlebilir. Ancak HL da primer ekstranodal tutulum ok nadirdir. P P + & R ]Klinik zellikleri B semptomlar1; tedavi seimi, evreleme ve prognozun belirlenmesinde nemlidir. Ya_l1 ve ileri evre hastal1kta daha s1k grlmektedir. VCSS, plevral efzyon, splenomegali, hepatomegali, s1rt ve kemik ar1lar1 ve e_itli paraneoplastik sendromlar ( nekrotizan myopati, progresif multifokal lkoensefalopati, granlomatz angitis ) gzlenebilir.0ZZZX Z  $    ^Prognostik faktrler   Erkek hastalarda sonular, kad1n hastalara oranla biraz daha ktdr. Yeti_kinlerle k1yasland11nda ocuklarda prognoz daha iyidir. Ann Arbor evresi tedaviyi etkileyen en nemli prognostik faktrdr. Mediastinal kitlenin maksimum geni_lii, maksimum intratorasik geni_liin te birinden fazla ise tmr bulky olarak kabul edilir ve nx daha s1k gzlenir.FZZ>ZZDZZZF > D p%  ' *_8Tan1 ve Evreleme al1_malar1  Anamnez Fizik muayene Laboratuar al1_malar1 Radyolojik al1_malar Stantart; PA Akcier grafisi,, Toraks BT, Abdominopelvk BT Ek testler; Bipedal lenfogram, Galyum tarama zel testler Standart; Efzyonun sitolojik incelenmesi K0 ine bx ( eer supradiyafragmatik hastal1k varsa/B sempt varsa ) Opsiyonel; Perkutanz KC bx Peritoneoskopi Splenektomi laparoskopik yap1lm1_sa karacier bx, seilmi_ LN bx, a1k K0 bx PET 0mmunolojik testler, genetik-kromozom al1_malar1CPiP P(PCi  f <   *        '`8Tan1 ve Evreleme al1_malar1  Lenfanjiografi; paraaortik LN lar1ndaki hastal11 saptamada BT e gre daha duyarl1d1r. Klinik olarak supradiyafragmatik blgeye s1n1rl1 hastalar1n %30-60 1nda lenfanjiografi ile abdominal veya pelvik LN tutulumu tespit edilebilir. Bu tekniin nemli bir avantaj1da verilen kontrast maddenin aylarca hatta y1llarca kalabilmesi ve takipte tedaviye yan1t1 deerlendirebilmek iin kullan1lmas1d1r. Galyum -67 sintigrafisi; rezidel kitlenin deerlendirilmesinde faydal1d1r. PET (Pozitron Emisyon Tomografisi); dier yntemlerle _pheli bulunan LN n1n deerlendirilmesinde, hastal11n evrelendirmesinde, cerrahi tedavi veya RT sonras1 kalan dokunun deerlendirilmesinde kullan1l1r. ZZLZZZ33}335#33  %( 7 "Qa8Tan1 ve Evreleme al1_malar1  Evreleme Laparatomisi (EL); Splenektomi, seilmi_ LN bx, karacier bx, a1k K0 bx kapsar. Dalak tutulumunu belirlemede en gvenilir yntemdir. EI-II hastal1kta laparatominin test edildii EORTC H6 al1_mas1nda bu prosedrn uygulan1p uygulanmamas1 ile ilgili sonularda fark olmad11 gsterilmi_tir. EL yaln1z RT ile tedavi d_nlen hastalara ve intraabdominal hastal11n saptanmas1 tedavi seimini etkileyecekse yap1lmal1d1r. Klinik zellikler KT kullan1m1n1 gerektiriyorsa ( ocuk, ya_l1, comorbit hastal1k, bulky mediastinal hastal1k, klinik E III-IV veya K0 tutulumu) kesinlikle EL nerilmez.0PPPPP33433!33     P   Fb$Hodgkin Lenfomada Tedavi Yntemleri %% $ A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi B. EEHL Tedavisi C. 0EHL Tedavisi D. NX VE REFRAKTER HL Tedavisi RT Hodgkin Hastal11nda en etkili tedavi ajan1d1r. RT ve KT tek ba_lar1na yada kombine (CMT) olarak uygulanabilmektedir. Bu tedavi yntemleri ile HL da kr oran1 yksektir.Ancak HL da tedavi amac1 en az komplikasyon ile kr salamak olmal1d1r. p|3{ 3 b ]GcFEEHL 0EHL$$ dHL RT SAHALARI 0nvolved field RT (IFRT); Klinik olarak hastal1kl1 olan blgeleri iine alan saha Extented fielf RT (EFRT); Tutulmam1_ lenf ganglionu blgelerini iine alan saha Total Nodal RT (TNRT); Tm lenfatik ganglion blgelerini iine alan saha Subtotol Nodal RT (STNRT); Pelvik lenfatikler hari TNRT Total Lenfoid RT (TLRT); TNRT+ Dalak ve / veya Waldeyer halkas1jZ<ZZ8ZZ5ZZ ZZ(Z33: 337 334 33 33(J $# e RT ALANLARI  Mantle Alan1; Saha mandibulan1n alt blmnden yakla_1k diafram1n baland11 seviyeye kadar uzan1r. Akcier bloklar1na ek olarak oksipital blgeye, arkada spinal korda, nde larenkse, n ve arkada humerus ba_lar1na blok konmal1d1r. Kratif tedavilerde 1,5-1,8 Gy/fx ile 35-44 Gy e kadar tedavi yap1l1r. Kombine tedavilerde ise gereken doz 20-40Gy dir Mediastinal kitle byk olduunda tedavi yava_ verilebilir( 1,25-1,50 Gy ile total doz 15 Gy). Kitlenin klmesine izin vermek amac1 ile tedaviye 7-14 gn ara verilir. ePvPvP#vP33T x   A   H ;N RT ALANLARI  Preaurikler Alan; Kar_1l1kl1 paralel veya tek tarafl1 foton yada tercihen kar_1 parotisi korumak iin tek tarafl1 6-9 MeV elektron alanlar1 ile tedavi edilir. Geni_ Waldeyer alan1; Bu alan1 primer geni_ servikal adenopati varsa kullanmak uygundur. Bu alan1n alt s1n1r1 servikal adenopatinin alt1ndad1r, alt boyunda Mantle alan1 ile birle_tirilir. ^PPvPP33J E- 0  RT ALANLARI  pSubdiyafragmatik Alan; HL iin retroperitoneal ve pelvik LN ieren ters Y dir. Retroperitoneal LN iin alan alt s1n1r1 L4-L5 aral11nda veya kommon iliak LN 1 kapsamak iin aorta bifurkasyonunun alt1ndan izilmelidir. Mantle ve Ters Y sahalar1n1n s1ral1 tedavisi iin Total Lenfoid I_1nlama deyimi kullan1l1r. ROPPvPP33#/2h,A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi "-,  , NLPHL klinopatolojik zellikleri bak1m1ndan klasik hodgkin lenfomadan farkl1 bir gruptur. Klinik seyir, prognoz daha iyidir. Evre I-II vakalarda sadece 30 Gy tutulmu_ alana RT veya k1sa KT sonras1 bekle gr politikas1 gibi en az toksik olan rejimler uygulanmaktad1r. Evre III-IV vakalar ise klasik hodgkin hastal11 alt tipleri gibi tedavi edilir. Neoplastik hcrelerin CD 20 ekspresyonu, Rituximab1n bu grup hastalarda faydal1 olabileceini d_ndrm_tr. Kk seriler %50 yan1t oranlar1n1 gstermektedir. 4P o  #,H?+  oiB. EEHL Tedavisi     EEHL da randomize al1_malar Sadece XRT yeterli mi? CMT? EORTC H1 al1_mas1 (1964-1971) PE I ve II, 288 hasta RT ( mantle veya ters Y ) RT + haftal1k vinblastin( 2 y1l sre ile ) 15 y1ll1k sonular: al1_ma kolu # HSK GSK Sadece RT 152 38 58 RT+ Vinblastin 136 60 65 p deeri <0.001 <0.05 *** PE I-II hastalarda dahi RT ye KT eklemek sonular1 olumlu etkiliyor!!`P  #33 33 3333333333 3333xN33Hb k  *B. EEHL Tedavisi     ,B. EEHL Tedavisi     ,B. EEHL Tedavisi     ,B. EEHL Tedavisi     ,B. EEHL Tedavisi     ,oXRT dozu  ***Olumlu prognozlu grup: LN tutulumu (-), ESH<50mm/s, tutulmu_ blge<3 ***EL (+) PE I-IIA 40Gy EFRT 30Gy EFRT+10Gy IFRT 1996, GHSG 5 y1ll1k HSK %70 %81 p: 0.026 2001 0svire, Canton Hastanesi 7 y1ll1k HSK %78 %83 p: 0.093 7y1ll1k GSK %91 %96 p: 0.16 ***Tek ba_1na RT uygulanmas1 durumunda : Hastal1ks1z blge 30Gy Tutulan blge 40Gy  Z ZeZZiZ 8  33L33Mb , jtpEEHL Tedavisinde Sonu Olarak;   2ok olumlu prognostik faktrler olsa bile sadece klinik evreleme yap1lan hastalarda MANTLE yeterli deildir. EL yap1lm1_sa MANTLE yeterlidir. EL yap1lam1yor ve sadece RT d_nlyorsa STNI+Dalak RT gerekir. Olumsuz prognostik faktrler varl11nda CMT daha stndr. ok nadir grlen EE infradiyafragmatik HL da tedavi genellikle ters Y yada TNI veya hastal1kl1 alan RT ve KT den olu_an kombine tedavilerdir. Zt # >>q*C. 0EHL Tedavisi    Evre IIIA heterojen bir gruptur. Evre IIIA ierisinde, salim dalak veya s1n1rl1 dalak tutulumlu en olumlu EIIIA1 alt grubu sadece RT ile tedavi edilebilir. Ancak ou EIIIA hasta kombine modal tedavi ile etkili bir _ekilde tedavi edilebilir. ou merkezde bildirilen 5 y1ll1k sakal1m oranlar1 %80-90 d1r. Evre IIIB-IV hastal1kta sistemik KT temel tedavi modalitesidir. Southwest Oncology Group al1_mas1nda, KT sonras1 20Gy tutulmu_ alan RT ile Noduler Sklerozan HH da 5 y1ll1k remisyon oran1 %82 dir.HZ * TH  5 r#D. NX VE REFRAKTER HL Tedavisi$$ Nx hastal1k; Primer tedavi tamamland1ktan sonra tam remisyona giren hastal11n ilerlemesidir. Refrakter hastal1k ise; Primer tedavi s1ras1nda hastal11n ilerlemesi veya tedaviye ramen dei_iklik olmamas1 ve bunlar1n patolojik olarak gsterilmesidir. Evre ilerledike nx ve refrakterlik riskide artar. Bu grup hastalarda yksek doz KT (YDKT), RT ve otolog hematopoetik kk hcre transplantasyonu (OHKHT) en etkili tedavi olarak bildirilmektedir. "Z2 !  8 OsNon-Hodgkin Lenfoma ( NHL ) 6 NHL, Hodgkin Lenfomadan farkl1 ve karma_1k bir hasta grubudur ve tm lenfomalar1n %75 ini olu_turur. Erkek/kad1n;2/1, median grlme ya_1: 50 dir. Byk ounluu B hcre kaynakl1d1r (%70). Histolojik olarak lenfoma hcreleri 2 farkl1 byme paterni gsterirler. Ya tan1nabilir nodullere blnrler ( Noduler Lenfoma ) yada diffz olarak tm noda yay1l1rlar ( Diffz Lenfoma) Ya_l1, erkek, d_k karnofsky skoru, yksek LDH, E III-IV ve B semptomu olan hastalarda prognoz ktdr.e/+Juie / +  i . 'V   ; t PATOGENEZ: %85 Sitogenetik anomaliler c-myc gen translasyonu=Burkit L, t(14;18)=Folikler L, t(11-14)=Mantle cell L Molekler genetik olaylar virsler, onkogenler immun supresyon (Bbrek TP. AIDS) gen transkripsiyon dzenleyicileriP  33 Y>#   (  6 KL0N0K: Hastal1k tutulan organa ynelik semptomlar verir Hodgkin Lenfomada grlen B semptomlar1 NHL da daha az s1kl1kla grlr ( %15-20) . ok say1da lenf nodu tutulumu vard1r. Periferik LN tutulumu daha s1kt1r. Aral1kl1 ve ili_kisiz yay1lma vard1r. Waldeyer halkas1 ve mezenterik nodlar s1kl1kla tutulur. Extranodal tutulum s1kt1r.LXP 33 3333N> 7 B  u&Patolojik S1n1flama 33Low grade; kk lenfositik folikler, predominant kk entikli hcreli folikler, mikst kk entikli ve byk hcreli 0ntermediate grade; folikler, predominant byk hcreli diffz kk entikli hcreli diffz, mikst kk ve byk hcreli diffz byk hcreli High grade; byk hcreli immunoblastik hcreli lenfoblastik hcreli kk entiksiz hcreli e_itli; kar1_1k, mycoides fungoides, histiyositik, extrameduller plasmasitoma, s1n1fland1r1lamayan  PzPPP PP PwP y  w    "   CLK , [    ,v,NHL RT Tedavi Alanlar1 1. Tutulmu_ alan RT (IFRT) ; Hastal1k hangi nodal blgeyi tutuyorsa o blge tedavi alan1 iine al1n1r. Supraklavikler LN tutulumunda o taraf boynun tamam1 alan ierisine al1n1r. Ekstranodal tutulumlarda ise tutulan blge ve I.kom_u lenfatikler alan iine al1n1r. En s1k 15-20Gy/fx toplam 35 GY uygulan1r. Orta dereceli lenfomalarda 40-50Gy, KT sonras1 ise 30-35Gy uygulan1r. 2. Geni_ alan 1_1nlama (EFRT); Tutulmu_ blge yan1nda I. ve II. blge lenfatikler alan iine al1n1r. Genellikle Mantle ve ters Y olarak adland1r1l1rlar. 3. Total lenfatik 1_1nlama (TLI); Tm major lenf blgeleri alan iine al1n1r (mezenterik LN hari). 4. Santral lenfatik 1_1nlama (CLI); TLI a mezenterik LN ilave edilir. Mantle tm abdomen-pelvis alanlar1 tmr yknn en fazla olduu blgeden ba_latarak 4 hf ara ile toplam 5.5 ayl1k srede 1_1nlan1r. 5. Tm vcut 1_1nlamas1 (TBI); zellikle d_k gradeli lenfomalarda 1.5-4Gy dozda 1_1nlan1r. 6. Tm vcut derisi elektron demeti tedavisi (TSEB); Deri NHL da kullan1l1r.33  33z!33B#3333>433(,6= Y' I# 0  >[ T w*NHL Tedavisi Low GL High GL(+ ,xLenfomalarda Yeni Tedaviler  Otolog Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (OHKH) Allojeneik Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (AHKH) Gemsitabin Rituximab( Mabtera) 0mmunoterapi Monoklonal Antikorlar Radio-immunokonjugatlar 0mmunotoksin molekllerZ5 :       $  $       y6Otolog Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (OHKH) 77 $ $ HL da indksiyon ba_ar1s1zl11nda ve ilk bir y1l iinde nx edenlerde OHKHT uygun bir seenek gibi grnmektedir. Kt prognostik parametrelere sahip yksek riskli olgularda ilk seenek olarak da OHKHT uygulanmaktad1r. NHL kk hcre transplantasyonu iin ikinci s1k endikasyondur. Tm NHL olgular1nda tedavi seenei deildir, fakat baz1 durumlarda en iyi kr _ans1n1 salar. Hastalar1n transplantasyondan ne kadar yararlanaca1n1 belirlemede ok say1da faktr vard1r. Bunlar iinde en belirleyici olan1 KT e duyarl1l1kt1r. KT e duyarl1 hastal1kta HSK %36, kemorezistanlarda %14 ve refrakter hastal1kta ise % 0 d1r. Dier prognostik faktrler ise yksek LDH, nceki youn tedavi, bulky hastal1k, kt performans durumu ve yksek histolojik evredir. Zjj3<    1Az9Allojeneik Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (AHKH):: $  #NHL da kratif rol son 10 y1ld1r gndemdedir. Ancak otolog transplantasyonun bilinen ba_ar1s1 bu yntemin nnde yer almas1n1 salam1_t1r. Bunun dier nedenleri aras1nda allojenik nakilde komplikasyonlar1n okluu, maliyetin ykseklii ve verici bulmadaki s1k1nt1lar say1labilir. Otolog destekli yksek doz tedaviye ramen bu hastalar1n ou nks etmektedir.FlOl)q f8 { &nAzalm1_ younlukta haz1rl1k rejimleri ile allojenik nakil uygulanan 368 hastada umut verici sonulara ula_1ld11 ortaya konulmu_tur. Bu 368 hastan1n ou tam olmak zere, yan1t elde edilmi_tir. Bu olgular1n ounun direnli nksler veya otolog sonras1 nksler olduu d_nlrse bu yan1t oran1n1n nemi daha iyi anla_1labilir. Reduced-intensity allogeneic transplantation for lymphoma. Kogel KE, McSweeney University of Colorado Health Sciences Center, Denver 80262, USA. rIPP%#6(*  {  )   |  (Yksek doz haz1rl1k rejimleri ile azalt1lm1_ doz haz1rl1k rejimlerinin kar_1la_t1r1ld11 25 olgudan olu_an bu al1_mada ; GSK HSK Yksek doz %23 %23 Azalt1lm1_ doz %60 %50 bulunmu_tur. Bertz H, Illerhaus G, Veelken H, Finke J. Albert Ludwigs University Medical Center Freiburg, Department of Haematology and Oncology, Germany. 2002 `zb     } GEMC0TAB0N&   Primer KT ve YDT/Hematopoetik KHT uygulamas1na ramen HL n1n %15 i hastal1k ilerlemesi nedeniyle lmektedir. Bu nedenle etkili yeni ajanlar denenmektedir. Gemcitabin, en mt verici ilalardan biridir. Kk serilerde toplam yan1t yakla_1k %50 lerde ve bunun %10-20 si TR(tam remisyon) dir. Daha iyi sonular gemcitabine-cisplatin-kortikosteroid kombinasyonu ile bildirilmi_tir (TR>%75). <  _ f  -~dKt prognozlu Primer progresiv veya mult1pl relapsl1 Hodgkin ve NHL hatalarda Gemstabin, Cisplatin ve Metilprednizolonlu GEM-P rejiminin etkilerinin deerlendirildii al1_mada;    :Median ya_1 38 olan 21 hastaya, 28gn boyunca her gn GEM-P verilmi_tir. 5 komple, 11 parsiyel regresyon sasptanm1_ ve genel regresyon %80 bulunmu_tur. 1 hastada grade 3-4 toksik myelosupresyon gzlenirken, hibir hastada febril ntropeni veya trombositopeni gzlenmemi_tir. Median survinin henz deerlendirilemedii al1_mada, bir y1ll1k survi %60.8 hesaplanm1_ ve GEM-P rejiminin etkili ve gvenli olduu sonucuna var1lm1_t1r. Department of Medicine, Royal Marsden Hospital, London, UK.2003 RPDP;DP 0 2Y  *R0TUX0MAB ( MABTERA )"  Rituximab, FDA taraf1ndan kanser tedavisinde, B lenfositlere spesifik anti-CD 20 antikoru olarak ilk ortaya 1kar1lm1_ monoklonal antikordur. Folikler Lenfomal1 relaps olmu_ hastalarda ortalama 10-12 ayl1k remisyonlarla Rituximab %50 yan1t verebilmektedir. Yap1lan al1_malar gstermi_tir ki, anti-CD 20 antikorlar1, lenfoma hcrelerine ou KT ajan1ndan daha sensitiftir. CHOP + Rituximab faz II ve Fludarabin + Rituximab faz III randomize al1_malar1 ile; Folikler Lenfoman1n ilk basamak tedavisinde Rituximab+KT kombinasyonlar1n1n, yaln1z KT ye kar_1 daha stn olup olmad11 konusunda ara_t1rmalar devam etmektedir. 4pPF2 n   '  X$        J0MMUNOTERAP0 (dEn mt verici tedavi yntemlerinden biriside immnoterapidir.Anti-CD 20 monoklonal antikor rituximab1n etkinlii e_itli tip B hcreli lenfomalarda kan1tlanm1_t1r.NLPHL da neoplastik hcrelerin CD-20 ekspresyonu, rituximab1n bu grub hastalarda faydal1 olabileceini d_ndrm_tr. Rituximab tedavisinin konvensiyonel tedavilere eklendii al1_malar1n sonular1 beklenmektedir. Dier immnoterapi yntemleri iinde;dier B hcreleri ve lenfosit antijenlerini hedefleyen monoklonal antikorlar,radio-immno konjugatlar, mmno toksin molekller yer almaktad1r. X3. C:'  !   3  D J   %Radyoimmunoterapi(D_k doz sistemik 1_1nlama olarak adland1r1labilecek bir tedavi yntemidir. Monoklonal antikorlar 1n (MAb) radyoizotoplarla konjuge edilmesi ile mit verici sonular elde edilmektedir. I 131 -anti CD 20 MAb, Bexxar ve Yitrium-90 anti CD 20 MAb, Zevolin ile ortalama %80 cevap oranlar1 elde edilmi_tir. Hem Ritximab hemde radyoizotoplarla konjuge edilmi_ monoklonal antikorlar d_k gradeli NHL tedavisinde kratif olmasalarda, d_k toksisiteleri ile etkili sonular salam1_lard1r.ZMP!:M  H6    %  0` fff33` 3KI3ff` 33ff` /p` 3%*3|` Jy3fff3f` 3ff3̙` 33ff33` DDyq3f` ̙3n` w3ff` }ff>?" dd@,?nKd@ P nA@F`d n?" dd@   @@``PR"   @ ` `2p>>L0   0  (     6m #" ``   @*   6s #" `` `  B* (T X   "X   Nwd#" `P 20   6nd#" `U 00   S t"UY *   c $"YW *   c $L"YU *   c $" *   S 8z#" `SV 00   S <"Y *   c $"X *   <0 #" `  `  r>As1l ba_l1k stili iin t1klat1n    0Р " `p  As1l metin stillerini dzenlemek iin t1klat1n 0kinci dzey nc dzey Drdnc dzey Be_inci dzey/   f  6d #" `^ `  >* H  0޽h ? }ff80___PPT10. 07  Pixelb  0L0   @J (  bT   "  T=d #"   20  c $ "9)e  00b e  # "e   S 80"ie  00  S (\"9) 00  S @3"0 00   S 03"?e  00   S 43") 00   S x3"?G 00   S 03"oG 00   S d3"9G 00  S 3"iA 00  S (3"A? 00  63 #" `` ` 3 >*   6h%3 #" ``  3 @*   6Dj3 #" `` ` 3 B*   0,3 "P   3 r>As1l ba_l1k stili iin t1klat1n    03 " P  3 `As1l alt ba_l1k stilini dzenlemek iin t1klat1n1 1H  0޽h ? }ff80___PPT10. 07 0L0  (    s |30e0e #" 0e   3 t  <@ T Dr. Meral KURT ULUDA N0VERS0TES0 TIP FAKLTES0 RADYASYON ONKOLOJ0S0 ANAB0L0M DALIDU!#H  0޽h ? 33___PPT10i. 0[+D=' = @B +  0L0  h<(  h~ h s *  '`   ~ h s *3 /'g  3 H h 0޽h ? 3_j___PPT10i.qyet+D=' = @B +  0L0  l<(  l~ l s *x   `   ~ l s *  ]'g   H l 0޽h ? 3_j___PPT10i./+D=' = @B +  0L0  p<(  p~ p s *} ,   ~ p s *܁ z9   H p 0޽h ? 3_j___PPT10i.v-+D=' = @B +  0L0  t?(  t~ t s *y 'g    'z t #"&iz'  t <D?[  Diffz veya dissemine bir veya daha fazla extralenfatik organ veya doku tutulumu, lenf nodu tutulumu ile birlikte olabilir olmayabilir.H   - @` t <LL?' [ LIV @`` t <Q?[?   pDiyafram1n her iki taraf1nda lenf nodu tutulumu( III ), dalak tutulumu ile birlikte ise (III S), extralenfatik organ tutulumu ile birlikte ise (III E), her ikisi birlikte ise (III SE) ,"; K @` t <T_?'? [  N III @` t <P<?[?  Diyafram1n ayn1 taraf1nda iki veya daha fazla lenf nodu blgesi( II ) veya lokalize ekstralenfatik organ veya taraf tutulumu ve diyafram1n ayn1 taraf1nda bir veya daha fazla lenf nodu tutulumu( II E )>3Q @`  t <_?'[?  M II @`  t <l?[ <Tek lenf nodu blgesi tutulmu_  @`  t <?'[ KI @`  t <?[z > @`  t <?'z[ LEvre @``B t 0o ?'zzZB t s *1 ?'ZB t s *1 ?'ZB t s *1 ?'? ? ZB t s *1 ?'  `B t 0o ?'`B t 0o ?'z'ZB t s *1 ?[z[`B t 0o ?zH t 0޽h ? 3_j___PPT10i.0p.+D=' = @B +  0L0 0 x<(  x~ x s * ,9   ~ x s * z9   H x 0޽h ? 3_j___PPT10i.8+D=' = @B +  0L0 @ |<(  |~ | s *  9   ~ | s *\ z9   H | 0޽h ? 3_j___PPT10i.0Yl+D=' = @B +  0L0 P <(  ~  s * 9`   ~  s * M9   H  0޽h ? 3_j___PPT10i. +D=' = @B +  0L0 ` <(  ~  s * w9   ~  s *n <   H  0޽h ? 3_j___PPT10i.+D=' = @B +  0L0 p <(  ~  s *3 ,'g  3 ~  s *~3 9U  3 H  0޽h ? 3_j___PPT10i.Km+D=' = @B +  0L0  <(  ~  s * 9   ~  s *H M9   H  0޽h ? 3_j___PPT10i.N@+D=' = @B +  0L0  6(  ~  s *X ,'g+   x  c $0 'gq  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.'ʣ+D=' = @B +  0L0   :(  ~  s *     | q`e # #"#jq` t  <? `e H0EHL iin Uluslararas1 Prognostik Skor ( IPS ) kullan1l1r. Parametre say1s1 artt1ka hastal1ks1z sakal1m sresi k1sal1r. IPS 1.Ya_ ( >45) 2. Erkek cinsiyet 3. Hemoglobin <10.5 4. E IV hastal1k 5. Lkosit say1s1>15.000mm3 6. Lenfosit say1s1<800/mm3 7. Albumin <4gr/dl.%33P @ @`  <e?q e rj1.ok iyi prognozlu grup; E IA, kad1n, 40 y alt1, LZ-NS tip ESH<50mm/s 2. 0yi prognozlu grup; EI-II/A-B, 1-3 LN blgesi tutulumu, evre B hastalarda ESH<30mm/s 3. Kt prognozlu grup; 50 y st, evre A da ESH>50mm/s, evre B>30mm/s, 4 den fazla LN blgesi tutulumu, mediasten/toraks oran1 0.35 ten fazla olmas1Z633.33B33t < P =  @`j  <g? ` B semptomlar1 Bulky hastal1k ( 10cm veya daha zeri) E III-IV hastal1kGG4 @`  <؅?q  2dDiafragman1n bir taraf1na s1n1rl1 supradiyafragmatik hastal1k Ann Arbor EI/ EII Yayg1n olmayan hastal1k Tmr ap1<10cm Mediastinal kitlenin transvers ap1 <1/3 transtorasik ap ~  1    @``B  0o ?q`ZB   s *1 ?q``B   0o ?qe`e`B   0o ?qqeZB   s *1 ?  e`B   0o ?``eH  0޽h ? 3_j___PPT10i. -w2+D=' = @B +  0L0  <(  ~  s *z 'gY   ~  s *h M`C  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.>_+D=' = @B +  0L0  <(  ~  s * w9   ~  s *     H  0޽h ? 3_j___PPT10i./Y+D=' = @B +  0L0  <(  ~  s *_< w9  < ~  s *3    < H  0޽h ? 3_j___PPT10i./Y+D=' = @B +  0L0  <(  ~  s * w9   ~  s *L     H  0޽h ? 3_j___PPT10i./Y+D=' = @B +  0L0  6(  x  c $8 ,M   ~  s * `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.`i+D=' = @B +  0L0  6(  ~  s *ʂ 'g   x  c $Ђ 9  H  0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' = @B +C  0L0 B: (  ~  s *n 'g   x  c $EA 9    0    4EORTC H5 al1_mas1 (1977-1982) Supradiyafragmatik, KE I-II, 494 hasta EL(-) ! Mantle ! Olumlu prog ! EL STNLI ! EL(+) ! 6 MOPP+RT Olumsuz prog(+) TLI ***Olumlu prog kriterler ; 40 y alt1, ESH<70mm/s , LZ-NS histolojiliZ 33["6 b  b"Ob4  $"$T((((33B((b!U.>7H  0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' A= @B +=  0L0 <4 (  ~  s * 'g   x  c $       0P-    .EORTC H5 al1_mas1 9 y1ll1k sonular; (1988) al1_ma kolu # HSK GSK Olumlu prognozlu Mantle 100 69 94 STNI 98 70 91 Olumsuz prognozlu 6 MOPP+RT 144 83 88 TLI 152 66 73 {33 3333333333&=>m p uH  0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' A= @B +  0L0   2(   ~   s *A 'g  A x   c $   A    0p3    EORTC H5 al1_mas1 15 y1ll1k sonular (1997) Olumsuz grupta relaps; CMT %16 TLI %35 p < 0.001 KT ilavesi olumsuz prognostik kriterli hastalarda , hastal1ks1z ya_am zerine olumlu etkisi vard1r. b33*Ee,>[ IH   0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' A= @B +  0L0  $(  $~ $ s * NM 'g  M x $ c $xA   M  $ 0pA    zEORTC H5 al1_mas1(1988-1993) Supradiyafragmatik, KE I-II, 770 hasta al1_ma Dizayn1 ok olumlu Sadece MANTLE Olumlu 6 EBVD+IFRT STNLI+Dalak RT Olumsuz prognozlu 6 EBVD+IFRT 6 MOPP/ABVD+IFRT Pn33 33),  VH $ 0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' A= @B +w   0L0 v n ( (  (~ ( s *A 'g  M x ( c $A   M  ( 0\A '  hEORTC H5 al1_mas1 6 y1ll1k sonular (1997) HSK GSK ok olumlu grupta Sadece Mantle %66 %96 Olumlu grupta 6 EBVD+IFRT % 92 p:0.004 STNLI+Dalak RT % 81 Olumsuz grupta 6 EBVD+IFRT %68 6 MOPP/ABVD+IFRT %90 ***ok olumlu prognostik grupta olsa KE I-IIA da sadece Mantle yeterli deil!! ***Olumlu prognostik grupta CMT(Kombine tedavi) stn!! ***Olumsuz grupta MOPP/ABVD daha stn!!3333336 33iE33 [P   NH ( 0޽h ? 3_j___PPT10i. ++D=' A= @B +  0L0 ` <(  ~  s *   ,   ~  s *  9   H  0޽h ? 3_j___PPT10i. Ԟ+D=' A= @B +  0L0 p <(  ~  s *p1   `   ~  s *42  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.`"+D=' A= @B +  0L0  6(  ~  s *xA   `   x  c $PB Ms  H  0޽h ? 3_j___PPT10i. +D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s *Q w9   ~  s *pR 97   H  0޽h ? 3_j___PPT10i. ~+D=' A= @B +  0L0  6(  ~  s *a w    x  c $tb z9  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.pi{+D=' A= @B +!  0L0   (  x  c $Lm Z'g   H  0޽h ? 3_j___PPT10i. +D=' A= @B +!  0L0   ,(  ,x , c $0B 'g M H , 0޽h ? 3_j___PPT10i. +D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s *} w9   ~  s *~     H  0޽h ? 3_j___PPT10i.FA+D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s *4  T`   ~  s *  9   H  0޽h ? 3_j___PPT10i.GXF+D=' A= @B +w  0L0 vn (  ~  s * 'g2   H h ']`  #"p]'`  <|?~ =` 8*RT nin yeri tart1_mal1d1r. CHOP ve CHOP+IFRT (40-50Gy) kar_1la_t1rmal1 al1_malarda GSK fark1 bulunamam1_ ve youn KT sonras1 uygulanan RT toksisitesininde artt11 grlm_. *Kraniospinal RT(seilmi_ vakalarda) >  @`  < ?=~  H>Asemptomatik / kk kitleli hastal1k; Gzlem ve tedavi ertelenmesi Semptomatik / bulky hastal1k; KT+0nterferon Dier tedavi seenekleri; IFRT+KT veya TLI+KT 3333333333336 9 H @`  <?'= `0leri Evre   @`  <h?~ ]`= BDoxorubicin bazl1 KT takiben IFRT""  @`  <|?]~ = PEvre I olgularda tek ba_1na IFRT ;20-35 Gy, IFRT ile 5 y1ll1k sa kal1m %80-90 Evre II KT+IFRT 8cJ (9 @`   <?']= V Erken Evre   @``B   0o ?']`]ZB   s *1 ?'=`=`B   0o ?'``B   0o ?']'ZB  s *1 ?]ZB  s *1 ?~ ]~ `B  0o ?`]`H  0޽h ? 3_j___PPT10i.)+D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s * 'g   ~  s * 9U   H  0޽h ? 3_j___PPT10i. <+D=' A= @B +  0L0  6(  ~  s *`    `   x  c $8  'g(  H  0޽h ? 3_j___PPT10i. +D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s *,    ~  s * z'g   H  0޽h ? 3_j___PPT10i.P^+D=' A= @B +  0L0  <(  ~  s *P(   `   ~  s *()  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.+D=' A= @B +  0L0 0 6(  ~  s * :  Yz   x  c $: z `  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.-+D=' A= @B +  0L0 @ <(  ~  s *LG   `   ~  s *$H  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.)w+D=' A= @B +  0L0 P <(  ~  s *V   `   ~  s *W  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.2+D=' A= @B +  0L0 ` <(  ~  s *h   `   ~  s *i  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.w+D=' A= @B +  0L0 p <(  ~  s *t   `   ~  s *u  `p  H  0޽h ? 3_j___PPT10i.^+D=' A= @B +  0L0   6(   ~   s *   `   x   c $̊    H   0޽h ? 3_j___PPT10i.  \+D=' A= @B +r@yXM  o$"$'C*,/\2CEh MPoyA|~Z [ŐD]v+yH.KAS[b|h o2D1Oh+'0+ hp   $ AKCER KANSER HASTA EL KTABIahmetPixellantis47Microsoft Office PowerPoint@c'@e @PlDKZb G)g  !  y--$xx--'---$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$x x ----$ x x ----$ x x ----$ x x ----$ xx ----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$xx----$x x ----$ x!x! ----$!!x"x"!----$""x#x#"----$##x$x$#----$$$x%x%$----$%%x&x&%----$&&x'x'&----$''x(x('----$((x)x)(----$))x*x*)----$**x+x+*----$++x,x,+----$,,x-x-,----$--x.x.-----$..x/x/.----$//x1x1/----$11x2x21----$22x3x32----$33x4x43----$44x7x74----$77x;x;7----$;;x>x>;---'}--$II--'--$ > II> >--'--$((((--'--$''22'--'}--$>II>>--'--$''(2(2'--'--$(33((--'}--$(3 3 ((--'--$(3(3(((--'--$ 3 >>3 3--'--$3>>33--'@Arial-. 2 'BHODGKI."System89-@Arial-.  2 'dI.-@Arial-. 2 'fN VE I.-@Arial-.  2 1>NON.-@Arial-.  2 1S-.-@Arial-. 2 1UHODGKI.-@Arial-.  2 1vI.-@Arial-.  2 1yN .-@Arial-. 2 <.LENFOMALARDA YEN.-@Arial-.  2 <I.-@Arial-. 2 G,TEDAVI.-@Arial-.  2 GII.-@Arial-. 2 GOYAKLAI.-@Arial-.  2 GmS.-@Arial-. 2 GsIMLARI.-@Arial-. 2 S=Dr. Meral KURT.-@Arial-. 2 aULUDAI.-@Arial-.  2 a.G.-@Arial-.  2 a5.-@Arial-.  2 a9N.-@Arial-.  2 a=I.-@Arial-.  2 a?VERS.-@Arial-.  2 aOI.-@Arial-.  2 aPTES.-@Arial-.  2 a[I.-@Arial-. 2 a_TIP FAK.-@Arial-.  2 au.-@Arial-.  2 ayLTES.-@Arial-.  2 aI.-@Arial-. !2 hRADYASYON ONKOLOJ.-@Arial-.  2 hZI.-@Arial-.  2 h\S.-@Arial-.  2 h_I.-@Arial-.  2 hcANAB.-@Arial-.  2 hsI.-@Arial-.  2 huL.-@Arial-.  2 hxI.-@Arial-. 2 hzM DALI.-՜.+,0\    Ekran Gsterisi21TUGAY<, 2ArialTimes New Roman Wingdings Arial BlackMonotype CorsivaPixel>HODGKN VE NON-HODGKN LENFOMALARDA YEN TEDAV YAKLAIMLARIHodgkin Lenfoma ( HL )Hodgkin Lenfoma.Hodgkin lenfoma iin nerilen WHO snflamasAnn -Arbor Evreleme sistemiKlinik zellikleriKlinik zellikleriPrognostik faktrlerTan ve Evreleme almalarTan ve Evreleme almalarTan ve Evreleme almalar%Hodgkin Lenfomada Tedavi Yntemleri $EEHL EHLHL RT SAHALARI RT ALANLARI RT ALANLARI RT ALANLARI-A. Noduler Lenfosit Predominant HL Tedavisi B. EEHL Tedavisi B. EEHL Tedavisi B. EEHL Tedavisi B. EEHL Tedavisi B. EEHL Tedavisi B. EEHL Tedavisi XRT dozu EEHL Tedavisinde Sonu Olarak;C. EHL Tedavisi $D. NX VE REFRAKTER HL TedavisiNon-Hodgkin Lenfoma ( NHL ) Slayt 30 Slayt 31Patolojik SnflamaNHL RT Tedavi Alanlar+NHL Tedavisi Low GL High GLLenfomalarda Yeni Tedaviler7Otolog Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (OHKH) :Allojeneik Hematopoetik Kk Hcre Transplantasyonu (AHKH)  GEMCTABNKt prognozlu Primer progresiv veya multpl relapsl Hodgkin ve NHL hatalarda Gemstabin, Cisplatin ve Metilprednizolonlu GEM-P rejiminin etkilerinin deerlendirildii almada;RTUXMAB ( MABTERA ) MMUNOTERAPRadyoimmunoterapi Kullanlan Yaz TipleriTasarm ablonuSlayt Balklar,_0lantislantis